Tibiaal Stress Fractuur

Stress fractuur is een aandoening waarbij de botstructuur van het onderbeen (meestal tibia) zodanig herhaaldelijk wordt belast, dat het intrinsieke vermogen van het bot om zich te herstellen wordt overschreden, met als gevolg dat er in beginsel kleine haarscheurtjes in het oppervlakkige bot (cortex) kunnen ontstaan die, als de (over)belasting zich voortzet, uiteindelijk een kunnen resulteren in een (in-)complete breuk van het betreffende bot. Een stressfractuur is een normale reactie van het lichaam op een abnormale druk.
Van alle stressfracturen is bijna 50% gelokaliseerd in de tibia (scheenbeen) en 25% in de fibula (kuitbeen). Aan beide zijde een tibiaal stressfractuur komt voor in ongeveer 15% van de gevallen.

Stressfracturen kun je onderverdelen in
1. vermoeidheidsfracturen: komen meer voor op jongere leeftijd. Ontstaat door een abnormale belasting (stress/torsie) op een bot met normale elastische eigenschappen.
2. insufficiŽntiefracturen: komen vaker voor op latere leeftijd  (>50jaar) en zijn meestal het gevolg van verzwakt bot (een lagere botdichtheid). Ontstaat wanneer een normale belasting inwerkt op een bot met minder elastische eigenschappen. Onder de mensen met een stressfractuur wordt bijna 80% geassocieerd met osteoporose. Andere aandoeningen die voor een lagere bot weerstand zorgen zijn Reumatoide arthritis, osteomalacia, ziekte van Paget en het gebruik van corticosteroÔden. Een onregelmatige menstruatie en slechte voeding worden vaak ook geassocieerd met een verhoogd risico op stressfracturen.

Lokalisatie van de stressfractuur
1.
posteromediale zijde: aan de compressiezijde van de tibia, daar waar het bot gecomprimeerd wordt als gevolg van de buiging van de tibia tijdens het neerkomen van de voet. (meestal goede prognose)
2. anterolaterale zijde: daar waar het tibia-bot grote (t)rekkrachten ondervindt. ( non-contactfractuur kan het gevolg zijn en geneest meestal langzamer (6-8 weken)
3. midanterior zijde: fracturen aan voorzijde van de tibia hebben ook een minder gunstige prognose.
4. fibula stressfracturen komen voor ongeveer 4 cm boven de malleolus lateralis of in het proximale deel onder het fibulakopje, omdat daar cilindrisch bot van vorm verandert.

tsfr3 tib2 Chheang-tibia_compression_fx-img2

Figuur (A,BenC) laten stressfracturen zien van de tibia (scheenbeen). In figuur (B en C)  zijn duidelijk kleine incomplete breuken te zien. Tevens zijn periostale reacties te zien waarbij enige lokale verdikking van de cortex ontstaat. Soms zijn deze verdikkingen te voelen als men de tibia (scheenbeen) aftast.

Symptomen Tibia-stressfractuur
(De klachten bevinden zich ter hoogte van het scheenbeen)
- In eerste beginfase kan het onderbeen zeurend, ongemakkelijk en licht pijnlijk aanvoelen tijdens activiteit.
- De pijn die ervaren wordt is mild in rust, maar verergert zodra het been belast wordt. Er is een geleidelijke
   toename van pijn, die vaak alleen tijdens of na grote inspanning voelbaar is, maar in een later stadium ook in rust
   voelbaar is.
- De pijn kan stekend / kloppend / indringend van aard zijn tijdens of na activiteit.
- De hevigste pijn is lokaal op een klein plekje geconcentreerd, vaak niet meer dan enkele centimeters.
- Enige uitstraling van de pijn is meestal alleen in horizontale richting
- Springen / huppen / hinkelen doet de pijn opwekken
- In ver gevorderd stadium kan een hobbeltje / oneffendheid / zwelling gevoeld worden op de plaats van de pijnlijke plek
- de meest pijnlijke regio kan warm aanvoelen t.o.v. de omgeving.
- Er kan sprake zijn van kloppijn op de botrand
- uiteindelijk zal in een ver gevorderd stadium sporten onmogelijk worden als gevolg van direkt optredende hevige pijn.
Bij een tibiaal stressfractuur zijn er geen paresthesieŽn, doorbloedingsstoornissen of andere neurologische tekens.

Oorzaak / incidentie
Stressfracturen in het onderbeen komen voornamelijk voor bij sporters en militairen. Schattingen lopen uiteen van 5% tot 30%
Factoren die het ontstaan van een stressfractuur kunnen veroorzaken zijn:
- te snel zware belasting zonder voorbereiding (opbouw)
- een onbehandelde MTSS kan uiteindelijk overgaan in een tibiaal stressfractuur
- overmatige pronatie
- overmatige trainen, springen, hardlopen etc.
- spierzwakte, spiervermoeidheid van onderbeenmusculatuur
- stijve stramme spieren
- slecht schoeisel, weinig demping
- beenlengte verschil, anatomische standsafwijkingen
- overgewicht
- menstruele disbalans wordt ook genoemd als mogelijke oorzaak
- komt vaker voor bij blanke mensen, waarschijnlijk vanwege hun lager botmineralendichtheid dan donkere mensen.

Diagnostiek:
- d.m.v. ultrageluid (opbouwend met 0,5 watt/cm2 per stap), pijnprikkel treed aan gezonde zijde minder snel op.
- door met een stemvork over de huid te gaan kan de pijn lokaal verergert worden, maar er is echter geen huidige
   literatuur die dit hulpmiddel ondersteunt of afwijst
- rŲntgenfoto: de eerste 2 a 3 weken geen afwijkingen, later callusvorming en mogelijk wel zichtbare veranderingen
- botscan: geeft vrijwel altijd een afwijkend beeld bij een stressfractuur
- bij vrouwen jonger als 40 jaar met een stressfractuur is een botdichtheidsmeting te overwegen.

Aangezien een stressfractuur ook voortkomt uit een dysbalans tussen de activiteit van de osteoblasten en de osteoclasten zou dit kunnen verklaren waarom de differentiaal diagnose tussen MTSS en een stressfractuur zo moeilijk te maken is. Goede diagnostiek is cruciaal voor een juiste therapie.